某区医疗保障局2023年上半年工作总结和下半年工作计划 2023年以来，某区医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，在区委区政府和上级部门的领导下，以推动医疗保障事业高质量可持续发展为主题，围绕基金安全、制度保障、打击骗保、高效惠民、队伍建设五个重点方向开展工作，不断提高人民群众的满意度和获得感，争当区域医保治理现代化排头兵，为建设“和美某”作出更大贡献。
一、上半年工作总结 （一）队伍建设全面加强，干部素养不断提高。
1.打造组织建设品牌铸铁军。以规范化党支部建设为抓手，推进党组织生活制度化、经常化，以举办医保大讲堂、开展星期一夜校、理论中心组学习等多种方式，狠抓医保队伍素质提升，进一步提升“五心医保，服务万家”组织建设服务品牌效果。全面加强局机关党组织建设，拓展深化各类活动载体，把局机关党支部建设成为凝心聚力、推动发展、服务群众、促进和谐的坚强战斗堡垒，全力打造一支“实字当头、一干到底”的某医保铁军。
2.加强作风建设优服务。将理论和业务学习融入日常，利用理论学习中心组学习会、干部大会等载体，提高党员干部的能力水平，努力提升服务效能。在全系统深入开展服务企业服务群众服务基层活动，深入基层、群众听取意见建议，切实解决群众关心的医疗保障问题，努力使各项医保政策更接地气、医保服务更加贴心、惠民措施更好落地。
3.深化廉政建设树形象。压紧压实党风廉政建设主体责任,切实形成一级抓一级、层层抓落实的党风廉政建设工作格局。严格落实中央八项规定及其实施细则精神，从讲政治的高度力戒形式主义、官僚主义，紧盯“四风”隐形变异新动向，推动党风廉政内化于心、外化于行。加大内部稽核审计力度，按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则，完善医保经办机构内部的廉政风险防控。
（二）惠民服务注重质效，群众体验更加满意。
1.经办服务规范化水平不断提升。分批次组织基层医保经办人员开展“实操式”跟班学习，同时下派业务骨干到基层进行面对面讲解、手把手指导，确保经办人员熟练掌握医保政策和经办流程，实现全区便民中心经办人员培训全覆盖。同时，建立“乡镇参保群”、“待遇报销群”等工作群，落实专人负责，第一时间解决基层医保业务经办问题。做好医保高频事项服务工作，每季 度对基层办理医保服务事项情况进行统计和通报。截至6月底，区医保中心窗口业务办件量26873件，乡镇业务办件量16052件,审核报销7653件，解答电话咨询23000余人次。
2.医保服务便民化水平不断提升。以医保中心为圆点，缩小服务半径，以“摆摊”“问诊”等方式送服务，面对面解答老百姓关心的参保、报销、延缴等医保问题，通过“零距离”的服务，让群众了解医保政策，用好医保政策，保障待遇享受“最后一公里”。摸清摸准基层群众需求，下放医保服务事项到16个乡镇（街道、园区）便民服务中心，将13项医保高频事项下放到村（社区）便民服务中心，推进医保业务市内“一站式”服务 、“一窗式”办理。截至6月底，全区医保参保率99.76%，职工医保参保384224人，居民医保参保256901人。
3.惠民服务数字化水平不断提升。顺利完成省“智慧医保”平台上线，完成系统第二批接口改造，实现系统平稳运行。继续推进全国医疗保障信息编码贯标赋码落地，通过工作群指导定点机构定期维护最新编码。分层级组织召开全区医保电子凭证结算使用工作推进会，推广医保电子凭证结算使用。完善考核机制，将医保电子凭证激活结算应用相关指标纳入对定点医药机构的协议考核，按周、月定期通报医保电子凭证结算情况，督促全区定点医药机构常态化使用，提升数字化服务水平。
（三）基金监管突出重点，监督检查保持高压。
1.民营医药机构日常监管保持高压。联动市监局开展对药店的联合检查，实地检查药店57家，暂停服务协议2家。针对人工检查满足不了医保海量数据的情况，借助第三方服务公司数据分析优势，定位可疑线索，精准打击。根据第三方公司提供的数据，前期14家定点医疗机构医保违规基金40.27万元已全部退回到位。后期11家定点医疗机构违规数据也已进行分析筛选，采取现场检查结合医疗机构自查的方式，确定违规事项，涉及违规医保金额达48.11万元。
2.定点医疗机构自查自纠持续开展。根据《某市医疗保障局 某市卫生健康委 关于要求做好规范使用医保基金自查自纠工作的通知》的统一部署，布置全区医药机构自查自纠工作，目前该工作已完成并已上报，涉及自查自纠违规金额72.36万元，目前已全部退回。
3.医保基金政策法规宣传全面加强。将“织密基金监管网、共筑医保防护线”主题宣传活动始终贯穿于基金监管工作中，利用全区定点医药机构电子屏幕投放滚动字幕、播放宣传视频，张贴海报2500份、摆放亚克力承诺牌500块，通过市民中心广场122平LED广告、覆盖八个小区的150台电梯梯媒播放动画宣传视频9000余次，实现《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规政策的 宣传在医疗保障部门及定点医药机构实现全覆盖，最终达到“部门人员须熟知、定点单位全掌握、参保人员皆知晓”的效果。
（四）保障体系趋于完善，保障能力显著加强。
1.医疗救助工作全面开展落实。开展深入调查和动态监测，确保困难人员摸底到位，做到应保尽保。利用大数据分析，掌握困难群众医疗负担，实现精准救助、阳光救助。扩大“一站式”救助医疗机构范围，全区实现基本医保、大病保险报销、医疗救助三费“一站式”直接结算，提高医疗救助的便捷性，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率实现两个100%。截至6月底，实施医疗救助9.2万余人次，救助资金1300余万元。
2.慈善救助长效机制优化完善。进一步扩大“医保+慈善”帮困对象范围，对区内特困、低保、低边人员在区内定点医院两慢病和门诊透析、肾移植长期抗排异费用个人负担部分给予70%实时资助。对高额费用低保人员在区内定点医院住院费用的个人负担部分给予一定比例资助。截至6月底，已实施帮困助医3520人次，资助金额235.3万元。
（五）医保改革有力有序，基金运行安全平稳。
1.全面落实医保支付方式改革。根据某市统一布置安排，按“以收定支、收支平衡、略有结余”原则确定2023 年医保基金预算安排，住院统筹基金继续按DRGs点数法付费，普通门诊统筹基金由区内医共（联）体包干使用，明确2023年医共（联）体普通门诊统筹基金包干基数，确定2023年职工医保和城乡医保基金支出增长率分别为3%和6%。
2.完善医保基金绩效考核办法。针对医共体集团和医共体集团外本区其他开展住院医疗服务的定点医疗机构，制定相关绩效考核办法，考核内容分六个方面：指标管理、医疗行为、医疗质量、医保日常管理、群众感受、指令性任务完成情况。考核结果与医共体集团的医保统筹费用的结余留用、超支分担比例挂钩，与非医共体单位住院DRGs点数的奖罚挂钩，通过考核使医保工作的各项要求落地。
3.药价保联动改革持续深化。全面执行区公立医院价格改革,普通病房床位费分六个等级管理，医保支付标准从40元/床日调整为52元/床日，实现市域范围同城同级同价，预计可增收约2000万元。按照省局部署，今年起，定点公立医疗机构的中药饮片严格按照实际购进价格顺价不超 25%销售，其它定点医药机构的中药饮片价格按照两定协议执行。多轮次降低新型冠状病毒核酸检测收费标准，单管检测和混合检测分别调整为16元/人次和3.5元/样本。按期完成第六批国家带量采购胰岛素、 国家组织人工关节集中带量采购中选结果执行的前期准备工作。
4.基本医疗保险基金运行情况。2023年1-5月城乡居民医疗收入31933.39万元，同比增加6.33%。城乡居民医疗支出12063.63万元，同比减少27.79%，当期结余19869.76万元，累计结余46658.84万元，可支付月数为19个月。2023年1-5月职工医疗保险收入69034.74万元，较上年同期增长14.88%。职工医疗保险支出31799.98万元，较上年同期减少36.09%，当期结余37234.76万元，累计结余144755.70万元，其中统筹结余为34906.08万元，统筹可支付月数为7.87个月。
二、下半年工作计划 （一）维护基金安全，医药改革再深化。持续深化多元复合式医保支付方式改革，探索康复护理类住院按床日付费管理，完善“结余留用、超支分担”运行保障机制和总额预算管理，强化预算执行刚性。建立住院DRGs付费监管、考核等机制，进一步落实医共（联）体控费的主体责任。积极参与药品、耗材带量采购改革工作，严格执行国家、省、市各批次药品和医用耗材带量采购成交结果。严格落实约定量，定期对医院用药品种合理性实施监测，释放集采改革红利，减轻群众医疗负担。
（二）完善制度保障，帮扶政策再精准。积极做好2023年度“南太湖健康保”参保工作，鼓励适应多层次需求的商业健康保险发展，支持区域化健康保险产品定制和服务创新。依托“互联网+”和数字化优势，全面提升商业补充保险参保理赔便利性。建立健全贫困人员因病触底自动响应机制，全面落实资助救助对象参保缴费政策。建立健全各类救助联动协同机制，巩固医疗救助精准保障水平。进一步扩大慈善资助对象和病种范围，联动乡镇慈善分会发挥各自优势，开展精准资助，支持个人互助、公益救助等综合救助健康发展，推动医疗救助与慈善事业相衔接。
（三）打击欺诈骗保，基金监管再发力。完善医疗保障反欺诈中心运行机制，借鉴宁波鄞州监管经验，提升监管能力和水平。健全医保信用监管机制，强化评价结果运用，加强多部门联合监管和区域协同治理，更好实现信息共享、资源互补、力量叠加。利用“人工+智能+大数据”的多重手段，深化医保定点机构智慧监管建设，提升医保治理能力和治理水平。全面推进医保行业自律，推动医药机构医保治理由末端治理向源头治理、由执法监管向综合治理、由外部他律向行业自律转型，形成医保医院患者三赢的健康运行机制和良好监管生态环境。
（四）推进高效惠民，服务体系再便捷。以“最美窗口”建设和“医疗保障系统行风建设”为抓手，不断提 升业务能力和服务质量，加强医保经办服务大厅和窗口管理，不断提升群众办事体验感。优化业务经办流程，建立“通办互联”、“优势互补”、“资源共享”、“标准统一”的经办服务模式，实现提升服务和下沉职能“双赢”。推进医保同城通办，切实健全完善统一的医保经办细则和服务标准体系，做实医保经办服务网络，加强基层经办能力建设，实施全区一窗式无差别通办。
（五）加强队伍建设，能力素质再提升。严格落实全面从严治党主体责任和班子成员“一岗双责”，仔细排查廉政风险点，认真开展谈心谈话。严格落实中央八项规定及其实施细则精神，力戒形式主义、官僚主义，紧盯“四风”隐形变异新动向，完善医保经办机构的内部风险防控，推动全面从严治党向纵深发展。持续推动学习和运动机制常态化运行，形成实干争先的良好氛围，不断提升医保干部职工队伍素质和业务水平，增强为民服务能力，努力锻造一支勤学、敬业、守正、担当的医保铁军。